Nome*

Cognome*

Codice fiscale*

Nato a*

Il

Qualifica*
ProprietarioAffittuarioLegale rappresentante

Indirizzo e-mail*

Numero di telefono*

Indirizzo di fornitura (Comune, Provincia, Via e numero civico)*

Indirizzo di residenza (se diverso dal precedente)

Codice PDR o Matricola Contatore

Categoria d'uso*
C1 - riscaldamentoC2 uso cottura e/o produzione acqua calda sanitariaC3 – Riscaldamento + uso cottura e/o produzione acqua calda sanitariaC4 – uso condizionamentoC5 – uso condizionamento + riscaldamentoT1 – uso tecnologico artigianale/industrialeT2 – uso tecnologico artigianale/industriale + riscaldamento

Per completare la procedura è necessario caricare

Copia di documento di identità in corso di validità*

Copia del codice fiscale*

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Ragione Sociale*

Codice fiscale*

P.IVA*

Nato a*

Il

Qualifica*
ProprietarioAffittuarioLegale rappresentante

Indirizzo e-mail*

Numero di telefono*

Indirizzo di fornitura (Comune, Provincia, Via e numero civico)*

Indirizzo di residenza (se diverso dal precedente)

Codice PDR o Matricola Contatore

Categoria d'uso*
C1 - riscaldamentoC2 uso cottura e/o produzione acqua calda sanitariaC3 – Riscaldamento + uso cottura e/o produzione acqua calda sanitariaC4 – uso condizionamentoC5 – uso condizionamento + riscaldamentoT1 – uso tecnologico artigianale/industrialeT2 – uso tecnologico artigianale/industriale + riscaldamento

Per completare la procedura è necessario caricare

Copia di documento di identità in corso di validità del legale rappresentante*

Copia del codice fiscale del legale rappresentante*

Copia della visura camerale o del documento di assegnazione della p.IVA dell’Agenzia delle entrate*

Indirizzo spedizione bollette e comunicazioni
ResidenzaFornituraAltro

Se altro, inserire l'indirizzo

Dati identificativi del creditore

ASM Vendita e Servizi s.r.l.
Via Gasometro n. 17, 27058, Voghera (PV)
IBAN: IT480010000001991100189

Dati identificativi del debitore

Nome*

Cognome*

Codice fiscale*

Indirizzo e-mail*

IBAN*

L’intestatario del conto corrente, come sopra identificato, autorizza il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa ed il Prestatore di Servizi di Pagamento (di seguito "PSP") ad eseguire l'addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore. Il rapporto con il PSP è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con il PSP stesso. Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa.
Note
1)La presente autorizzazione permanente in conto corrente è subordinata all'accettazione da parte del prestatore di Servizi di Pagamento del Debitore.
2)Nel caso di c/c intestato a persona giuridica il titolare del conto corrente coincide con il soggetto delegato ad operare sul conto. Nel caso di c/c intestato a persona fisica e/o a persona giuridica il sottoscrittore coincide con il titolare medesimo ovvero con il soggetto delegato ad operare sullo stesso.
3) Nel caso in cui il titolare del c/c non coincida con il sottoscrittore del presente modulo, lo stesso dovrà essere munito di delega e documento d’identità del titolare del conto corrente.

Nome*

Cognome*

Codice fiscale*

Nato a*

Il

Qualifica*
ProprietarioAffittuarioLegale rappresentante

Indirizzo e-mail*

Numero di telefono*

Indirizzo di fornitura (Comune, Provincia, Via e numero civico)*

Indirizzo di residenza (se diverso dal precedente)

Codice POD o matricola contatore*

Tipologia di attivazione

Attivazione di un contatore Energia elettrica già posato a parità di potenza e tensioneAttivazione di un contatore Energia elettrica già posato con modifica di potenza e/o tensione

Potenza contatore richiesta (in kW)*

Tensione*
BT monofaseBT trifaseMT

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Copia di documento di identità in corso di validità*

Copia del codice fiscale*

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Codice fiscale*

Nato a*

Il

Qualifica*
ProprietarioAffittuarioLegale rappresentante

Indirizzo e-mail*

Numero di telefono*

Indirizzo di fornitura (Comune, Provincia, Via e numero civico)*

Indirizzo di residenza (se diverso dal precedente)

Codice POD o matricola contatore*

Tipologia di attivazione*
Attivazione di un contatore Energia elettrica già posato a parità di potenza e tensioneAttivazione di un contatore Energia elettrica già posato con modifica di potenza e/o tensione

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Copia di documento di identità in corso di validità*

Copia del codice fiscale*

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Cognome*

Ragione Sociale*

Codice fiscale*

P.IVA*

Nato a*

Il

Qualifica*
ProprietarioAffittuarioLegale rappresentante

Indirizzo e-mail*

Numero di telefono*

Indirizzo di fornitura (Comune, Provincia, Via e numero civico)*

Indirizzo di residenza (se diverso dal precedente)

Codice alfanumerico POD o matricola contatore*

Tipologia di attivazione*
Attivazione di un contatore Energia elettrica già posato a parità di potenza e tensioneAttivazione di un contatore Energia elettrica già posato con modifica di potenza e/o tensione

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Copia di documento di identità in corso di validità del legale rappresentante*

Copia del codice fiscale del legale rappresentante*

Copia della visura camerale o del documento di assegnazione della p.IVA dell’Agenzia delle entrate*

Indirizzo spedizione bollette e comunicazioni
ResidenzaFornituraAltro

Se altro, inserire l'indirizzo

Dati identificativi del creditore

ASM Vendita e Servizi s.r.l.
Via Gasometro n. 17, 27058, Voghera (PV)
IBAN: IT480010000001991100189

Dati identificativi del debitore

Nome*

Cognome*

Codice fiscale*

Indirizzo e-mail*

IBAN*

L’intestatario del conto corrente, come sopra identificato, autorizza il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa ed il Prestatore di Servizi di Pagamento (di seguito "PSP") ad eseguire l'addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore. Il rapporto con il PSP è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con il PSP stesso. Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa.
Note
1)La presente autorizzazione permanente in conto corrente è subordinata all'accettazione da parte del prestatore di Servizi di Pagamento del Debitore.
2)Nel caso di c/c intestato a persona giuridica il titolare del conto corrente coincide con il soggetto delegato ad operare sul conto. Nel caso di c/c intestato a persona fisica e/o a persona giuridica il sottoscrittore coincide con il titolare medesimo ovvero con il soggetto delegato ad operare sullo stesso.
3) Nel caso in cui il titolare del c/c non coincida con il sottoscrittore del presente modulo, lo stesso dovrà essere munito di delega e documento d’identità del titolare del conto corrente.